Imuran se používá k potlačení imunitních reakcí, a to buď samostatně, nebo častěji v kombinaci s jinými léky a dalšími léčebnými postupy, které ovlivňují imunitní reakce (zejména v kombinaci s kortikosteroidy).
Účinek Imuranu se dostaví až po týdnech či měsících užívání a může vést ke snížení dávek kortikosteroidů, a tím ke snížení nežádoucích účinků vyvolaných kortikosteroidy. V kombinaci s kortikosteroidy, dalšími léky a léčebnými postupy je Imuran indikován k prodloužení přežívání transplantovaných orgánů (ledvin, srdce a jater). U pacientů po transplantaci ledvin se rovněž používá ke snížení potřebných dávek kortikosteroidů.

Imuran se v kombinaci s kortikosteroidy, dalšími léky a léčebnými postupy používá u těchto onemocnění:
* pokročilé stadium revmatoidní arthritis;
* systémový lupus erythematodes;
* dermatomyositis a polymyositis;
* autoimunní chronická aktivní hepatitis;
* pemfigus vulgaris;
* polyarteritis nodosa;
* autoimunní hemolytická anémie;
* chronická refrakterní idiopatická trombocytopenická purpura;

Použití Imuranu často umožní snížení dávek kortikosteroidů nebo až jejich vysazení.Dávkování u dospělých a dětí

Dávkování u transplantací
V závislosti na zvoleném režimu imunosuprese se může první den léčby podat celodenní dávka až 5 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta, a to buď v perorální, nebo intravenózní formě. Průměrná dávka je 3 až 5 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 2 až 3 měsíců.
Dávka se musí upravit podle požadavků klinické účinnosti i podle vlivu na krvetvorbu.

Autoimunní onemocnění
Udržovací dávka je obvykle 2 až 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta denně. Tuto dávku lze upravit podle klinické odpovědi a podle vlivu na krvetvorbu.

Po dosažení léčebného účinku musí lékař uvážit, jak při zachování žádaného efektu snížit udržovací dávku na nejnižší možnou míru. Pokud se u pacienta neprojeví zlepšení stavu do tří měsíců od zahájení léčby, je nutno uvažovat o jejím ukončení.

Chronická hepatitida
Potřebné udržovací dávky se obvykle pohybují v rozmezi 1 až 2 mg/kg těl. hmotnosti/den a závisí na stavu a individuální odpovědi pacienta.

Redukce dávek Imuranu nebo přerušení terapie je nutná
* při poklesu leukocytů nebo jiných příznaků útlumu kostní dřeně
* u infekcí
* současné podávání kortikosteroidů
* u pacientů s poruchami renálních funkcí (kumulace)
* při kombinaci s kortikosteroidy při negativní dusíkové bilanci
* při současné aplikaci allopurinolu (snížení dávky na 25 %)
V těchto případech se má dávka pohybovat při dolním okraji doporučeného rozmezí.

Dávkování u pacientů starších 65 let
S použitím Imuranu u této skupiny pacientů je málo zkušeností. Dosavadní údaje nenaznačují, že by se při léčbě Imuranem u starších pacientů častěji vyskytovaly nežádoucí účinky. Přesto se doporučuje podávat dávky odpovídající dolní hranici doporučeného rozsahu.Podávání Imuranu představuje potenciální nebezpečí, proto by tento přípravek měl být předepisován pouze v případech, kdy je zajištěno dostatečné sledování možných toxických účinků v průběhu terapie.
Během prvních 8 týdnů léčby je nutno kontrolovat kompletní krevní obraz (včetně trombocytů), a to každý týden. Pokud jsou podávány vyšší dávky nebo pokud je přítomno závažné jaterní či renální poškození, pak je třeba tyto kontroly provádět častěji.
V pozdější fázi léčby je možno frekvenci kontrol krevního obrazu snížit, ale doporučuje se tyto kontroly provádět minimálně jednou za tři měsíce.
Pacienti léčení Imuranem by měli být poučeni o nutnosti okamžitě informovat ošetřujícího lékaře o jakýchkoliv známkách infekce, o nadměrné tvorbě podlitin, o jakýchkoliv příznacích krvácení či jiných příznacích útlumu kostní dřeně.
S opatrností je třeba podávat Imuran pacientům s vrozeným deficitem enzymu tiopurin metyltransferázy. U těchto pacientů může dojít k potenciaci myelosupresivního efektu azatioprinu, což se může projevit vývojem rychlého krevního útlumu.

Ledvinná a jaterní nedostatečnost
Plazmatické hladiny azatioprinu nebo 6-merkaptopurinu nelze vztahovat k léčebnému efektu či toxicitě. Přeměna 6-tioinosinolové kyseliny na kyselinu 6-tiomočovou prostřednictvím xantinoxidázy není závislá na stavu jaterních a ledvinných funkcí. Přesto je doporučováno používat dávky na dolní hranici normálního rozmezí a pečlivě sledovat hematologické ukazatele.
Udržovací dávky používané při jaterních poruchách jsou též na dolní hranici doporučeného rozmezí. Alopurinol / oxipurinol / tiopurinol
Xantinoxidáza je inhibována alopurinolem, oxipurinolem a tiopurinolem, což vede ke snížení konverze biologicky aktivní kyseliny 6-tioinosinolové na biologicky neaktivní kyselinu 6-tiomočovou. Pokud je alopurinol, oxipurinol nebo tiopurinol podáván současně s 6-merkaptopurinem (6-MP) či azatioprinem, je nutno dávky 6-MP a azatioprinu redukovat na jednu čtvrtinu původních dávek.

Látky blokující neuromuskulární přenos
Imuran může potencovat účinek neuromuskulární blokády způsobený depolarizujícími látkami, jako je sukcinylcholin, a snižovat blokádu způsobenou nedepolarizujícími látkami typu tubokurarinu.

Warfarin
Byla popsána inhibice antikoagulačního efektu warfarinu při současném podání azatioprinu.

Cytostatika / myelosupresiva
Zvláštní pozornost vyžaduje aplikace Imuranu a jiných látek, které mohou mít myelosupresivní efekt (např. penicilamin). Totéž platí při kombinaci Imuranu a kotrimoxazolu, kdy mohou být pozorovány hematologické odchylky.

Další interakce
Při současném podání Imuranu a kaptoprilu byly rovněž pozorovány změny krevního obrazu.
Uvádějí se i interakce cimetidinu a indometacinu, které mohou mít myelosupresivní efekt. Ten se podáváním Imuranu může vystupňovat.
Bylo zjištěno, že in vitro může furosemid zhoršit metabolismus azatioprinu v jaterních buňkách. Tyto poznatky však nejsou klinicky ověřeny.

Vakcinace
Imunosupresivní účinek Imuranu může vést k atypické a potenciálně škodlivé odezvě na živé vakcíny. Kombinace těchto přípravků je kontraindikována.
Naproti tomu účinek lyofilizovaných vakcín je nižší, jako např. účinek vakcíny hepatitidy B, což bylo pozorováno ve studiích zahrnujících více pacientů léčených kombinací s azatioprinem a kortikosteroidy. Rozhodnutí, zda pokračovat v terapii Imuranem v průběhu těhotenství, nebo zda těhotenství ukončit, záleží na podmínkách léčby a na celkovém stavu matky. Je však nutno zvážit možné riziko poškození plodu. Základním pravidlem je, že by léčba Imuranem neměla být zahajována u těhotných pacientek. Imuran a jeho metabolity lze v nízkých koncentracích prokázat ve fetální krvi a v amniotické tekutině. Vzácně se mohou objevit novorozenecká leukopenie nebo trombocytopenie, které nemusí být klinicky významné. Této komplikaci lze předejít snížením dávky Imuranu matce v případě, že u ní poklesne počet leukocytů ve 32. gestačním týdnu pod 8,6 x 109/litr.

Odstranění chronického renálního selhání transplantací ledvin se současným použitím Imuranu zvyšuje fertilitu příjemců transplantátů obou pohlaví.

U žen, které byly léčeny azatioprinem, byl zjištěn 6-merkaptopurin v kolostru a v mateřském mléce. Proto matky používající Imuran nesmějí kojit. Při používání tohoto přípravku nebylo zjištěno negativní ovlivnění činnosti vyžadující zvýšenou pozornost, schopnost soustředění a koordinaci pohybů. Hypersenzitivní reakce
Ojediněle byly popsány odlišné klinické syndromy, které měly charakter idiosynkrastické přecitlivělosti.
Tyto syndromy zahrnovaly zejména celkovou slabost, závratě, zvracení, ztuhlost, horečku, třesavku, exantémy, svalové a kloubní bolesti, poruchu renálních funkcí a hypotenzi.
Okamžité přerušení podávání azatioprinu a podpora cirkulace většinou vedou k úpravě stavu.
Při výskytu těchto projevů hypersenzitivní reakce je zapotřebí další podávání přípravku Imuran velmi pečlivě zvážit.

Krvetvorba
Terapeutické použití Imuranu je spojeno s reverzibilním a na dávce závislém zvýšení středního objemu erytrocytů a obsahu hemoglobinu. Byly pozorovány megaloblastické změny kostní dřeně, ale závažná megaloblastická anémie a hypoplazie červené krevní řady jsou vzácné. Použití Imuranu je rovněž spojeno s rizikem reverzibilního, na dávce závislého snížení celkového počtu leukocytů, granulocytů a lymfocytů. Tento účinek může být použit k monitorování pacientů.
Pokud nebude při současném podávání alopurinolu dávka Imuranu redukována, může dojít k těžkému útlumu kostní dřeně a pancytopenii.

Alopecie
U 50 % pacientů po transplantaci ledvin, kterým byl podáván Imuran a kortikosteroidy, bylo popsáno vypadávání vlasů. Alopecie je ve více než 80 % případů reverzibilní, a to navzdory kontinuální imunosupresi.

Vnímavost k infekci
Příjemci transplantátů, kterým je podáván Imuran a kortikosteroidy, mají zvýšenou vnímavost k virovým, mykotickým a bakteriálním infekcím kůže i ostatních systémů. Podávání Imuranu v jiných indikacích náchylnost k těmto infekcím nezvyšuje.

Gastrointestinální reakce
Po prvním podání Imuranu se u malého množství pacientů vyskytla nauzea, které lze předejít podáním tablet po jídle.

U pacientů, kterým byla podána imunosupresivní terapie po transplantaci, byly u 2,7 % pozorovány závažné komplikace jako kolitida a divertikulitida nebo až perforace střeva. Přesná etiologie vzniku těchto komplikací není známá, předpokládá se velký podíl vysokých dávek kortikosteroidů.

U malého procenta pacientů se při léčbě vyskytla pankreatitida, a to zejména u pacientů po transplantaci ledvin a se zánětlivým onemocněním střev.
Cholestáza a porucha jaterních funkcí byla popsána v souvislosti s podáváním Imuranu, ale tyto projevy jsou reverzibilní a po vysazení léčby se rychle upravují.
Plicní reakce
Vzácně byla popsána reverzibilní pneumonitida. Předávkování
Hlavní příznaky předávkování vyplývají z útlumu kostní dřeně. Patří mezi ně infekce neznámé etiologie, ulcerace jícnu, tvorba podlitin a jiné krvácivé projevy. Útlum kostní dřeně bývá maximální po 9 až 14 dnech od zahájení léčby. Tyto příznaky se častěji vyskytují při chronickém předávkování než při jednorázovém podání. Bylo popsáno jednorázové podání 7,5 g azatioprinu, po kterém došlo k rychlému nástupu toxických příznaků jako nevolnost, zvracení a průjmy. V laboratorních nálezech se vyskytla mírná leukopenie a známky poruchy jaterních funkcí.
Neexistuje specifické antidotum. Proto je terapie symptomatická, včetně žaludečního výplachu, pravidelného sledování krevního obrazu a jaterních testů. Efekt dialýzy není jednoznačně prokázán. Azatioprin je sice dialyzovatelný, ale rychle se metabolizuje a jeho metabolity vstupují do buněk. Mutagenita
Při podávání Imuranu byly u obou pohlaví pozorovány chromozomální abnormality. Jednoznačné posouzení úlohy Imuranu ve vývoji těchto abnormalit je však velmi složité. Tyto chromozomální aberace se projevily na lymfatickém systému potomků pacientů léčených Imuranem.

Teratogenita
Studie u březích krys, myší a králíků s použitím azatioprinu v dávkách 5 - 15 mg/kg hmotnosti denně během období organogeneze vykazovaly různý stupeň fetálních abnormalit. Teratogenita byla evidentní u králíků při použití dávek 10 mg/kg hmotnosti denně.
Epidemiologické studie u člověka ukazují, že výskyt kongenitálních abnormalit u dětí, jejichž matka nebo otec byli léčeni Imuranem, je podobný jako v celé populaci.
Karcinogenita
Není zcela jasné, zda je Imuran v terapeutických dávkách sám o sobě pro člověka onkogenní. U pacientů v imunosupresi je vyšší riziko vzniku atypických lymfomů než v běžné populaci. V některých oblastech je u příjemců renálních transplantátů vyšší riziko vzniku karcinomů kůže než v jiných.